＊ 犬・猫の里親希望の方はこのアンケートにお答えください。＊
犬・猫ともに室内飼いのできる事が条件となります。
お申し込み日
郵便番号
お名前
 　様 
ご住所
年齢
電話番号（自宅）
メールアドレス
携帯電話
性別
 男　　　 女
職業
ご希望の犬・猫の名前をご記入ください。
家族構成（ご家族全員のお名前と年齢をお願い致します。）
転勤はありますか？
はい　　　 いいえ
引越しの予定はありますか？
 ある　　　 ない
現在のお住まいをおうかがいします
 　 　
【過去に犬・猫・他を飼った事のある方へお伺い致します】※該当しない項目は回答(選択)不要です。
１．
 今までに動物を飼った事がありますか？ はい　　　 いいえ
７．
 お散歩はどのようにしていましたか？
２．
 動物の種類は？
８．
 犬を飼っていた方、その犬の飼育場所は？
３．
 いつ頃まで飼っていましたか？
９．
 飼っていた犬・猫・他は、何歳で亡くなりましたか？
４．
 犬・猫を飼っていた方は、避妊、去勢手術をしていましたか？ はい　 いいえ
９−１．
 病気で死亡した場合、それはどんな病気でしたか？
５．
 犬・猫に子を産ませたことがありますか？ はい　　 いいえ
１０．
 飼いきれない事情で放棄した事がありますか？ はい　　 いいえ
５‐１．
 産ませたことがある方は、それは何回ですか？また、子犬子猫はどのようにしましたか？
1０‐１．
 放棄の仕方はどのようにしましたか？
６．
 犬を飼っていた方は、お散歩は１日何回していましたか？
1１．
飼い犬・猫・他を最後まで世話しましたか？ はい　　 いいえ
【初めて飼育はい方、また経験のある方も含め、犬・猫を飼おうとしている方へお伺い致します】
１．
 ご希望は犬・猫のどちらですか？ 犬　 　 猫
２．
 その犬・猫の飼育予定場所はどこですか？室内飼い・外飼 （猫は必ず室内飼いのできる方、犬の場合、大きさ条件が整っていれば外飼いができる事もあります） 室外　 室内
３、
 どんな犬・猫でも室内での飼育は嫌という方、その理由を聞かせてください。
４．
 どうして犬を飼いたいのですか？　どうして猫を飼いたいのですか？理由を詳しくお願いします。
５．
 犬・猫を飼う場合、オス、メスどちらも生後５ヶ月から６ヶ月迄に避妊、去勢手術をいいえ方は里親にはなれません。手術にしていただけますか？（手術ができないような病気を持っている場合は別です） はい　 いいえ
６．
 犬の場合フィラリアのお薬を５月から１１月、場所によっては１２月まで投与できる方。投与していただけますか？ はい　 いいえ
７．
 子犬・子猫の時は、ワクチン接種を２回から３回できる方。ワクチン接種をおしていただけますか？ する　 しない
８．
 成犬・成猫は、年に１度のワクチン接種ができる方。ワクチン接種ができますか？ する　 しない
９．
 犬の場合、毎年の狂犬病接種と登録をきちんとしていただけますか？ はい　 いいえ
10．
 犬の場合、鑑札と迷子札を必ず付けてあげることができますか？ はい　 いいえ
11．
 猫の場合、室内飼いですが迷子札をつけることができますか？ はい　 いいえ
12．
 犬・猫の具合が悪そうな時に、すぐに獣医さんに連れていけますか？ はい　 いいえ
13．
 犬・猫がいなくなった場合、保健所、管理センター、警察、役場、張り紙、私達の会に直ぐに連絡をして捜索できますか？ はい　 いいえ
14．
 犬のお散歩に１日２回、１回３０分以上は必ず行く事ができますか？　大型犬は１日３時間以上の運動が必要ですが、できますか？（大雨、大雪、雷、花火のような場合は別です） はい　 いいえ
15．
 犬のお散歩の時、他人に迷惑のかからないように、糞を必ず持ち帰ることができますか？　必ずリードを付けてお散歩ができますか？ はい　 いいえ
16．
 犬の場合は、近隣に迷惑がかからないように、躾ができますか？ はい　 いいえ
17．
 ご家庭に小さな子供さんはいますか？（犬の躾やお散歩に行けない事が多いため、犬にも飼い主さんにもストレスがかかるためご遠慮ください。子供さんが犬猫を欲しがる場合は、その子供さんが責任を持って飼うことはできませんのでご遠慮ください） はい　 いいえ
18．
 里親になるにあたって、ご家族全員の同意がありますか？ はい　 いいえ
19．
 ご家族の方で動物の嫌いな方はいませんか？ いる　 いない
20．
 ご家族に病気の方はいませんか？ いる　 いない
21．
 ご家族のどなたが一番世話をしますか？
22．
 ご家族で、世話のできる方は何人いますか？
23．
 奥様はお仕事をしてらっしゃいますか？ はい　 いいえ
24．
 23.で「はい」とお答えになった方は週何回のお仕事ですか?
25．
 引越しの時、犬または猫を一緒に連れて行くことができますか？その際、引越し先を知らせていただけますか？ はい　 いいえ
26．
 ご家族が旅行などで家を留守にはい場合、犬・猫をどうしますか？
27．
 飼い主になられるご本人様の身分を証明できる物をご持参下さい。免許証、パスポート、保険証等をご持参できますか？ はい　 いいえ
28．
 犬・猫を家族に迎える場合、仔犬も成犬も２週間は様子を見させていただきます。その後初めて飼い主としての誓約書が成立致します。誓約書は「動物の幸せを結ぶ会」と飼い主とが１通ずつ持ちます。これにしていいただけますか？ はい　 いいえ
29．
 里親になられた場合、ご事情ができて飼えなくなった時は、捨てたり、保健所に連れて行く事は絶対にしないとお約束できますか？（その場合は、会の方に必ず相談の上戻してください） はい　 いいえ
30．
 家族の一員として最後まで愛情をもって、終生世話することを約束できますか？ はい　 いいえ
31．
 初めての方、経験者であっても、飼い方・躾方の本を読む、獣医さん、訓練士さん、熱心なボランティアさんに解からない事はよく相談され、意識を高めてくださることをお約束できますか？ はい　 いいえ
32．
 里親になられてから、飼育方法に問題があった場合、会の方に即刻返していただくことに対して同意していただけますか？ はい　 いいえ
33．
 里親になられた方には、ワクチン代と手術代（去勢・避妊手術をした場合、血液検査代、検便など）のご負担をお願いしています。同意していただけますか？ はい　 いいえ

　
　　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　
【誠に申し訳ございませんが、以下の方は里親にはなれません。私達の趣旨をよくご理解ください】
・ 同棲中の方は里親になれません。
・ ご高齢者だけの場合は、里親になれません。
・ 一人暮らしの方は里親にはなれません。
・ お留守の時間が長いご家庭は、里親になれません。
・ あまり小さなおこさんがいるご家庭は、まだ子供さんに手がかかりますので、里親になれません。